Formulaire de demande d'admission

Zuweiser

Name, Vorname*

Strasse, Nr.*

PLZ*

Ort*

Zuweiser: Telefon*

Zuweiser: Fax

Zuweiser: E-Mail*

Zuweiser: Datum

Patientendaten

Patient: Name, Vorname*

Patient: Geburtsdatum*

Strasse, Nr.*

PLZ*

Ort*

Patient: Telefon Privat*

Patient: Telefon Geschäft

Patient: Mobile

Krankenkasse

Sektion

Kontaktaufnahme per:*

Klinische Angaben, Indikation, Fragestellung

Text*

Begleiterkrankungen, Vorsichtsmassnahmen

(KHK, zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit, PAVK, Diabetes Mellitus, Implantate):

Bitte ankreuzen (Informationen)

Medikamente

bitte schicken Sie mit der Zuweisung einen aktuellen medikamentenplan an 1by7s7qVsrCztLCmpqWntK28pvu2vQ@nospam

Voruntersuchungen

Labor

Röntgen/ CT/ MR/ Angio

Opsberichte / Interventionsberichte

Austrittsberichte

Bitte ankreuzen (Abklärung)

Krankheiten:

TIA/ cerebrovaskulärer Insult

Hypertonieabklärung

Dilatative Arteriopathie

periphere arterielle Verschlusskrankheit

unklare Beinbeschwerden

Wundheilungsstörungen an unteren/oberen

Extremitäten

Diabetisches Fussyndrom

Thrombose

Varizen

Pelvic Congestion Syndrom (Beckenvenensyndrom)

gerinnungsphysiologische Abklärung

Vaskulitis

Thoracic outlet Syndrom

Hypothenar-Hammer Syndrom

Raynaudsymptomatik (inkl. Kapillarmikroskopie)

Erfrierungen

Duplexsonographie:

Carotiden

Armarterien

Armvenen

Venenmapping vor Hämodialysefistelanlage

Viszeralarterien

Nierenarterien

Aorta abdominalis

Becken-/ Beinarterien

Becken-/ Beinvenen

ergänzende Vaginale Duplexsonographie bei Pelvic Congestion Syndrom (Beckenvenensyndrom)

Oszillographie:

Obere Extremitäten

Untere Extremitäten

Kapillarmikroskopie:

Systemsklerose Abklärung / Verlauf

Raynaudphänomen Abklärung/ Verlauf

Bitte ankreuzen (Therapie)

Kathetereingriffe (PTA)

endovenöse Lasertherapie von Stammvarizen

Miniphlebektomie

Duplexkontrollierte Sklerotherapie grosser Varizen

Sklerotherapie von Besenreiservarizen

Ulcustherapie

amb. Ilomedintherapie

Datenschutzbestimmungen

I have read and accept the terms and conditions

Zuweisungsformular