DR.MED.DOMINIK MÜLLER UND PD DR. MED. SEBASTIAN SIXT, FACHÄRZTE FÜR ANGIOLOGIE

Logo.png

Zuweisungsformular

Bitte klicken Sie hier um das PDF zu öffnen.

Zuweiser



Patientendaten



Klinische Angaben, Indikation, Fragestellung



Begleiterkrankungen, Vorsichtsmassnahmen



Bitte ankreuzen (Informationen)

Medikamente

bitte schicken Sie mit der Zuweisung einen aktuellen medikamentenplan an 1by7s7qVsrCztLCmpqWntK28pvu2vQ@nospam

Voruntersuchungen



Bitte ankreuzen (Abklärung)

Krankheiten:

Duplexsonographie:

Oszillographie:

Kapillarmikroskopie:



Bitte ankreuzen (Therapie)

Datenschutzbestimmungen

zuweisungsformular.png
empty