Zuweisungsformular

Zuweiser

Name, Vorname*

Strasse, Nr.*

PLZ

Ort

Telefon

Fax

E-Mail

Datum

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Strasse, Nr.*

PLZ

Ort

Telefon Privat

Telefon Geschäft

Mobile

Krankenkasse

Sektion

Kontaktaufnahme per:

Klinische Angaben, Indikation, Fragestellung

Text

Begleiterkrankungen, Vorsichtsmassnahmen

(KHK, zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit, PAVK, Diabetes Mellitus, Implantate):

Bitte ankreuzen (Informationen)

Medikamente

ASS

Antikoagulation

Antidiabetikum

Antihypertensivum

Statin

andere

Voruntersuchungen

Labor

Röntgen/ CT/ MR/ Angio

Opsberichte / Interventionsberichte

Austrittsberichte

Bitte ankreuzen (Abklärung)

Krankheiten:

TIA/ cerebrovaskulärer Insult

Hypertonieabklärung

Dilatative Arteriopathie

periphere arterielle Verschlusskrankheit

unklare Beinbeschwerden

Wundheilungsstörungen an unteren/oberen

Extremitäten

Diabetisches Fussyndrom

Thrombose

Varizen

Pelvic Congestion Syndrom (Beckenvenensyndrom)

gerinnungsphysiologische Abklärung

Vaskulitis

Thoracic outlet Syndrom

Hypothenar-Hammer Syndrom

Raynaudsymptomatik (inkl. Kapillarmikroskopie)

Erfrierungen

Duplexsonographie:

Carotiden

Armarterien

Armvenen

Venenmapping vor Hämodialysefistelanlage

Viszeralarterien

Nierenarterien

Aorta abdominalis

Becken-/ Beinarterien

Becken-/ Beinvenen

ergänzende Vaginale Duplexsonographie bei Pelvic Congestion Syndrom (Beckenvenensyndrom)

Oszillographie:

Obere Extremitäten

Untere Extremitäten

Kapillarmikroskopie:

Systemsklerose Abklärung / Verlauf

Raynaudphänomen Abklärung/ Verlauf

Bitte ankreuzen (Therapie)

Kathetereingriffe (PTA)

endovenöse Lasertherapie von Stammvarizen

Miniphlebektomie

Duplexkontrollierte Sklerotherapie grosser Varizen

Sklerotherapie von Sklerotherapie von Besenreiservarizen

Ulcustherapie

amb. Ilomedintherapie

Datenschutzbestimmungen

Ich habe die AGBs gelesen und akzeptiert